Medikamenten- und Heilmittelbudget

Letzte Anpassung: 24. October 2022

tomedo® bietet Ihnen folgende Unterstützung zur Berechnung Ihres Medikamenten- bzw. Heilmittelbudgets:

  • Heilmittelkostenverwaltung – die Festlegung der Kosten einzelner Heilmittel entsprechend der Vorgaben Ihrer KV.
  • Kosteninformationen pro Heilmittelformular
  • Statistiken zu Quartalskosten Angeboten werden neben einer Einzelauflistung der Kosten auch gruppierte Listen (Kosten pro Patient, pro Heilmittel, pro Indikation)
  • Budgetrechner – Das Ausrechnen Ihres Quartalsbudgets anhand der Quartalsfälle. Dazu gehört die Möglichkeit die einzelnen Fachgruppenbudgets entsprechend ihrem KV-Bereich selbst festzulegen und fachgruppenübergreifende Fälle unterschiedlich zu handhaben

Heilmittelkostenverwaltung

Die Heilmittelkostenverwaltung erreichen Sie als Nutzer mit Administrationsrechten über den Menüpunkt Admin → Budgetierung Heilmittel.

Hier haben Sie die Möglichkeit, entsprechend der Vorgaben Ihrer KV für jedes Heilmittel Kosten festzulegen. Die entsprechende Liste mit den kostenträgerspezifischen Kosten wird von den KVen regelmäßig an die Ärzte versendet. Zu beachten ist, dass die Leistungspositionsnummern in jeder KV etwas anders benannt werden. So benutzt beispielsweise die KV Sachsen für BGM die Nr. 20107 während Thüringen die Nr. X0107 benutzt.

Einträge ohne Leistungspositionsnummer

Die Codes und Bezeichnungen für die Heilmittel orientieren sich am Heilmittelkatalog. Manchen Einträgen aus dem Katalog sind dabei mehrere Leistungspositionsnummern zugeordnet. Beispielsweise kann das Katalogheilmittel HEB = Hydroelektrische Bäder als Voll- oder als Teilbad erfolgen. Die entsprechenden Leistungspositionsnummern lauten X1303 und X1310 und sind jeweils als eigene Untereinträge in der Liste enthalten.

Die Gruppierung ergibt sich implizit aus den ersten Ziffern des Codes – der Eintrag HEB1 ist ein Untereintrag Die Namen der Unterelemente lassen sich frei festlegen und werden entsprechend dieser Festlegung auf das Formular übernommen.

Sowohl für Einträge ohne Codes als auch Einträge mit Leistungspositionsnummer können Kosten festgelegt werden. Dies hat den Hintergrund, dass tomedo® es gestattet, auch Heilmittel ohne Leistungspositionsnummer zu verordnen. In diesem Fall müssen Sie die Kosten dieser Obergruppe selbst festlegen.

Achtung: Verordnen Sie ein Heilmittel ohne Kosten, fließt dieses auch nicht ins Budget ein. Versuchen Sie deshalb möglichst allen in Ihrer Praxis verordneten Heilmitteln Kosten zuzuordnen (dies betrifft insbesondere auch Heilmittel ohne Leistungspositionsnummer, falls Sie solche verordnen).

Achtung: Die Berechnung der Kosten von verordneten Heilmittel richtet sich nach den aktuell definierten Kosten. Eine nachträgliche Anpassung von Kosten für alle bisher erstellten Formulare ist nicht möglich. Allerdings können Sie die Kosten für einzelne Formulare neu berechnen lassen (siehe Kosteninformationen pro Heilmittelformular).

Falls Sie für ein Heilmittel für alle Kassen die gleichen Kosten verwenden möchten, besteht die Möglichkeit den Betrag von „AOK“ in alle anderen Felder zu übernehmen (s. Button hinter „AOK“-Feld).

Mehrere gleiche Leistungspositionsnummern

Manchen Katalogheilmitteln sind die gleichen Leistungspositionsnummern zugeordnet. Beispielsweise haben PM = Periostmassage und CM = Colonmassage beide die Leistungspositionsnummer X0108. Hier müssen Sie für beide Heilmittel die Kosten eintragen. Zur Erleichterung gibt es die Möglichkeit einmal definierte Kosten für alle anderen Heilmittel mit der gleichen Leistungspositionsnummer zu übernehmen (siehe Button hinter Leistungspositionsnummer).

Kosteninformationen pro Heilmittelformular

Das KBV-Formular 13 “Heilmittelverordnung” umfasst die Verordnungsbereiche für die Physiotherapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, Ergotherapie, Ernährungstherapie und Podologische Therapie. Beim Heilmittelformular befinden sich im linken unteren Teil die Budgetinformationen.

In Abhängigkeit vom Kostenträger werden die in der Heilmittelkostenverwaltung definierten Beträge (multipliziert mit der Anzahl der verordneten Heilmittel) angezeigt. Eine Änderung der Kosten kann durch einen Nutzer mit Administrationsrechten durchgeführt werden, indem dieser auf die „Budget:“-Schaltfläche 1 klickt. Nach der Änderung der Kosten können die Kosten mithilfe der „refresh“-Schaltfläche 2 aktualisiert werden. Im Beispielformular wurde 6* KG= Allgemeine Krankengymnastik und 2 * KG = Kältetherapie verordnet. Für den Kostenträger AOK aus dem Beispiel betragen die definierten Kosten 26,74€ für KG. Für die KT wurden individuell für die Krankenkasse AOK Kosten definiert, 8,00€ je Einheit. Somit ergeben sich Gesamtkosten von 176,44€. 

Aufbau

Das Formular hat das Format A5 mit Vorder- und Rückseite. Vom Arzt ausgefüllt wird nur die Vorderseite, die Rückseite vom Therapeuten/Versicherten.

Vorgehen beim Ausfüllen

Man kann zuerst den Heilmittelbereich festlegen, muss aber nicht. Die Angabe von mindestens ein ICD-Code ist Pflicht. Über die Diagnosegruppe wählt man die Leitsymptomatik aus und danach die zu verordnenden Heilmittel. Für jedes verordnete Heilmittel muss die Zahl der Behandlungseinheiten angegeben werden (keine Spanne!). Außer in der Ernährungstherapie gibt es empfohlene Therapiefrequenzen, die über das Popover im zugehörigen Feld ausgewählt werden können. Es dürfen auch davon abweichende Frequenzen gewählt werden – das geht über den Eintrag “andere”. Bei einem Hausbesuch muss eines der Felder angekreuzt werden.

Besonderheiten

Es gibt hier sehr viele Einschränkungen, für Details siehe die Heilmittelrichtlinie über die Schaltfläche im Diagnosegruppe-Popover.

Standardisierte Heilmittelkombination

In der Physiotherapie kann als Heilmittel auch “Standardisierte Heilmittelkombination” gewählt werden – hier darf der Leistungserbringer abhängig vom Behandlungsverlauf entscheiden, welche Heilmittel er einsetzt. Zusätzlich können auch mindestens 3 Heilmittel, aus denen der Leistungserbringer auswählen soll, angegeben werden.

Höchstmenge je Verordnung

Außer bei der Ernährungstherapie ist die Summe aller verordneten Heilmittel einer Verordnung begrenzt durch die (von der Diagnosegruppe abhängige) Höchstmenge je Verordnung. Diese darf nur überschritten werden, wenn es sich um besonderen Verordnungsbedarf oder langfristigen Heilmittelbedarf handelt (einer der Haken ist gesetzt). Dann greift jedoch die Bedingung, dass die Behandlungsdauer in Abhängigkeit von der Therapiefrequenz höchstens 12 Wochen betragen darf.

Verordnungsfall

Verordnungen gehören zum gleichen Verordnungsfall, wenn:

  • die Diagnosegruppe gleich ist,
  • sie vom gleichen Arzt ausgestellt wurden und
  • zwischen den Ausstellungsdaten nicht mehr als 6 Monate liegen.

Für Verordnungsfälle ist je Diagnosegruppe eine “orientierende Behandlungsmenge” definiert. Wenn diese überschritten ist, kann trotzdem weiter verordnet werden, es muss aber begründet werden, warum.
Für standardisierte Heilmittelkombination und Massage-Heilmittel gelten abweichende Behandlungsmengen.

Besonderer Verordnungsbedarf (BVB) und langfristigen Heilmittelbedarf (LHB)

Unter bestimmten Voraussetzungen liegt für die Verordnung einer der beiden Bedarfe vor:

  • Art der Verordnung, wie Physio, Logo, ….
  • ICD-Code (evt. kann ein zweiter Code nötig sein)
  • Diagnosegruppe
  • Alter des Patienten
  • Akutereignis (manchmal bei BVB)
  • Genehmigung der Krankenkasse (LHB)

Hat man bereits einen ICD-Code eingegeben, so werden im Diagnosegruppe-Popover Diagnosegruppen, die einen Bedarf rechtfertigen, hervorgehoben:

Andererseits kann man auch zuerst die Diagnosegruppe festlegen und bekommt dann im Diagnose-Popover im rechten Reiter Vorschläge für ICDs:

Bei BVB muss teilweise noch das Datum eines Akutereignisses angegeben werden (Klick auf “besonderer Verordnungsbedarf”).
Langfristige Genehmigungen kann man auch für beliebige Diagnosegruppen, ICDs, Heilmittel usw. patientenspezifisch hinterlegen.

Wenn alle Bedingungen des Bedarfs erfüllt sind, wird der entsprechende Haken unter dem Formular automatisch gesetzt.
Sind andere Spezifikationen durch die KBV definiert, welche aber nicht durch tomedo abgefragt werden können (z.B. nur bei gleichzeitiger leitliniengerechter medikamentöser Therapie), dann erschient ein entsprechender Hinweis mit Angabe der Spezifikation unter welcher der langfristige Heilmittelbedarf oder der besondere Verordnungsbedarf manuell aktiviert werden darf.

Die einzelnen Bedingungen findet man auch in der Heilmittelrichtline oder den Diagnoselisten für BVB/LHB über das Diagnose-Popover.

Und wofür braucht man das?

Für Verordnungen mit BVB oder LHB gilt die Höchstmenge je Verordnung nicht. Außerdem fallen die Kosten nicht in das Budget des Arztes, welches begrenzt ist (hinter den Kosten erscheint der Hinweis “extrabudgetär”).

Blankoverordnung

In Zukunft wird es möglich sein, für bestimmte Diagnosegruppen unter bestimmten Bedingungen Blankoverordnungen auszustellen. Dort werden Heilmittel und Therapiefrequenz nicht eingetragen, sondern dem Leistungserbringer überlassen

Statistiken zu Quartalskosten

Unter dem Menüpunkt Verwaltung → Statistiken stehen in der Gruppe „EBM“ die Statistiken „Heilmittelverordnungen-/Budget“ und „Medikamentenbudget“ zur Verfügung. Diese liefern eine detaillierte Aufschlüsselung der Kosten für das ausgewählte Quartal. Eine Gruppierung nach Patient und Heilmittelindikation/Medikament ist möglich. Die gruppierten Listen sind sortierbar, so dass sich leicht die teuersten Posten in den Listen finden lassen. Die Spalte „Hinweis“ liefert Begründungen, falls die Kosten einer Spezialregelung (z.B. „Sonstiger Kostenträger“) unterliegen.

Budgetrechner

Den Budgetrechner erreichen sie über den Menüpunkt Verwaltung → Budgetrechner. Der Rechner gestattet es ihnen auf einfache Weise ihr zur Verfügung stehendes Budget für das entsprechende Quartal anhand der vorhandenen Behandlungsfälle zu errechnen.

Heilmittel- und Medikamentenbudget werden getrennt berechnet. Dazu müssen Sie die durch ihre KV definierten fachgruppenspezifischen Budgets eintragen.

Hinweis: Bitte vergewissern Sie sich auch, dass jedem abrechnenden Arzt in der Nutzerverwaltung eine Hauptfachgruppe zugeordnet ist. Zur Bestimmung der Fachgruppe(n) eines Falls wird nur die Hauptfachgruppe eines Arztes herangezogen. Wenn allerdings mehrere Ärzte mit verschiedenen Hauptfachgruppen für einen Fall Leistungen erbringen, müssen Sie in Absprache mit Ihrer KV entscheiden, ob eine Falltrennung durchgeführt werden soll (und somit das Budget jeder einzelnen Fachgruppe zur Verfügung steht) oder der Mittelwert der beteiligten Fachgruppenbudgets gebildet werden soll.

Durch Betätigung des Buttons „Quartalsbudget ausrechnen“ wird die Berechnung des Quartalsbudgets gestartet und die Gesamtsumme angezeigt.

Durch Betätigen von „Einzelliste“ lässt sich ein detaillierter Überblick über die Quartalsfälle und deren Beitrag zum Gesamtbudget erlangen.

Durch Betätigung des Buttons „Akt. Verbrauch ausrechnen“ wird die Berechnung der aktuellen Kosten gestartet. Diese liefert das gleiche Ergebnis wie die unter 3. Statistiken zu Quartalskosten genannten Statistiken. Die hinter den aktuellen Kosten befindlichen Buttons ermöglichen die Anzeige der jeweiligen Statistik.

Nachdem Sie die Budgetwerte für eine Fachgruppe verändert haben, können Sie das Gesamtbudget mithilfe des „refresh“-  Buttons neu anstoßen.